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　　自訴人：姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)、工作單位、住址、電話

　　被告人：姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)、工作單位、住址、電話

　　訴訟請(qǐng)求：

　　1、依法追究被告人________的刑事責(zé)任；

　　2、__________________________________________________________

　　事實(shí)與理由：

　　____________________________________________________________

　　____________________________________________________________

　　證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住址：

　　____________________________________________________________

　　____________________________________________________________

　　此致

　　________人民法院

　　附：本訴狀副本____份

　　自訴人：________

　　____年____月____日