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　　上訴人（一審被告人）：姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)、原工作單位、捕前住址，被拘捕時(shí)間、現(xiàn)羈押場(chǎng)所

　　上訴請(qǐng)求：

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　　事實(shí)與理由：

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　　證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住址：

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　　此致

　　________人民法院

　　附：上訴狀副本____份

　　上訴人：________

　　____年____月____日